Частота абдоминального родоразрешения неуклонно увеличивается1,2. Сегодня таким образом завершается около 20% беременностей3. В этом случае рождение ребенка происходит в ходе хирургического вмешательства, при котором врач рассекает стенку матки и вышележащие ткани для извлечения плода1,2. В акушерстве этот способ называют операцией кесарева сечения (КС). В статье мы рассмотрим вопросы, связанные с заживлением послеоперационной раны и методами, которые помогают уменьшить шрам после КС.
Как выполняется шов при КС
Тонкости ушивания послеоперационной раны, от которых во многом зависит внешний вид рубца, в каждом случае врач определяет индивидуально — с учетом того, как выполнялся разрез во время родов, а также наличия или отсутствия осложнений, факторов риска и других значимых нюансов операции. Рассмотрим основные принципы, которых придерживаются специалисты.
Конфигурация
Шов после кесарева накладывается непосредственно на рассеченные ткани в области живота женщины. Его конфигурация может быть1:
- горизонтальной,
- вертикальной.
Наиболее рациональным и распространенным считается горизонтальный разрез длиной не более 15 сантиметров, который также называют поперечным2. Как правило, такие раны во время послеоперационного периода вызывают менее выраженный болевой синдром и быстрее заживают. Кроме того, после заживления горизонтальный шов позволяет получить аккуратный косметический результат1.
Вертикальное рассечение при операции кесарева сечения выполняется гораздо реже и только при наличии медицинских показаний, например при выраженных анатомических особенностях матки или в случаях, когда малыш находится в неудобной — поперечной — позиции. В зависимости от показаний врач выполняет разрез непосредственно по средней линии живота или сбоку1.
Техника наложения
Для восстановления целостности кожи после кесарева могут использоваться1:
- непрерывный внутрикожный шов,
- скобки,
- отдельные стежки.
Каждая из возможных техник имеет свои преимущества и недостатки. Внутрикожная техника более удобна и предпочтительна для новоиспеченных мам, поскольку реже приводит к инфекционным осложнениям. Использование скобок существенно сокращает время, которое необходимо хирургу для проведения процедуры, однако косметический результат в этом случае может быть хуже1.
Как выглядит шрам после кесарева
Рубец, образующийся в процессе заживления, представляет собой соединительнотканное образование4, внешний вид которого зависит от множества внешних и внутренних факторов, включая технику ушивания, которую использовал врач, особенности ухода за раной, время, которое прошло с момента операции, полноценное лечение поврежденных тканей и другие важные моменты. Рассмотрим, как заживает шов, как формируется шрам и можно ли на это повлиять.
Как формируется рубец
Для формирования полноценной рубцовой ткани после кесарева может потребоваться вплоть до года и даже больше (в среднем 12–18 месяцев)1. Процесс проходит в три этапа, которые поочередно сменяют друг друга: это фаза экссудации и воспаления, фаза пролиферации и фаза реорганизации4. Разберем каждый из этапов заживления немного подробнее, чтобы понять, как образуется шрам и какие факторы влияют на его состояние.
Первая фаза — экссудации и воспаления — длится около трех дней с момента родов и включает клеточную и сосудистую реакцию. В это время разрез после кесарева сечения может сопровождаться воспалительной реакцией, которая характеризуется покраснением, отеком кожи, болезненностью и дискомфортом в месте раны. В дальнейшем признаки воспаления будут уменьшаться, а шов — постепенно заживать3.
Во второй фазе преобладают процессы пролиферации — разрастания соединительной ткани путем активного деления ее клеток — фибробластов. Соединительнотканные клетки накапливаются по краям раны, постепенно заполняя разрез и уменьшая границы поражения по направлению к центру3. В молодой ткани преобладает хорошо растяжимый эмбриональный коллаген, который в дальнейшем замещается менее эластичными волокнами4. Такие изменения занимают в среднем до трех недель с момента операции.
Третья фаза — реорганизации, или ремоделирования. Она начинается примерно через 3 недели после кесарева сечения, когда шов практически затянулся. В это время между волокнами коллагена продолжают образовываться поперечные связи, которые становятся толще и располагаются параллельно. Это приводит к увеличению прочности формирующегося шрама и его способности к растяжению3.
В среднем за 4 недели рубец достигает почти 70% от исходной прочности. В ходе дальнейшего ремоделирования, которое может занимать более года после кесарева сечения, этот показатель повышается до 80%. Однако любое отклонение в фазе реорганизации может нарушать этот процесс и приводить к дефектам, влияющим на рубцовое образование, его внешний вид и структурные особенности3,4.
Каким может быть рубец: виды и особенности
Почему в некоторых случаях шрам от операции быстро становится бледным и практически незаметным, а в других — даже через 2–3 года после кесарева буквально выпирает над поверхностью кожи, заметно отличается по цвету и текстуре? Результат зависит от множества факторов, влияющих на процесс образования новых клеток и дальнейшее ремоделирование тканей. Исходя из особенностей строения рубец может быть4:
- физиологическим (нормотрофическим),
- атрофическим,
- гипертрофическим,
- келоидным.
При физиологическом течении процесса заживления образуется нормотрофический шрам4. Он имеет четкие границы, не превышающие пределов шва после кесарева сечения. Через полтора-два года, когда ремоделирование полностью завершается, рубец не выбухает над поверхностью кожи живота, отличается высокой эластичностью и слабой пигментацией. Обычно он имеет светлый оттенок, иногда может быть немного лиловым или слегка красноватым — такой шрам тоже считается вариантом нормы.
Если в процессе заживления возникли осложнения или нарушения, лечение которых не проводилось или было недостаточно эффективным, на месте шва после кесарева может образоваться патологический рубец — атрофический, гипертрофический или келоидный. В основе таких отклонений лежит нарушение процессов синтеза и разрушения волокон коллагена на разных этапах образования рубцовой ткани4.
Гипертрофический шрам отличается плотной консистенцией и низкой эластичностью. Он возвышается над поверхностью кожи, но не выходит за границы разреза после операции. Такой рубец образуется из-за переизбытка коллагена, который делает ткани плотнее. Он имеет среднюю пигментацию и характерный немного красноватый оттенок4.
Природа келоидных дефектов в настоящее время до конца не изучена. Такой шрам состоит из незрелой соединительной ткани с большим количеством сосудов и пучков коллагеновых волокон. Он выходит за пределы раны и хаотично распространяется на здоровую кожу4, имеет нечеткие границы, ярко выраженный рельеф, красный или лиловый цвет. Келоидный рубец образуется не ранее чем через 3 месяца после кесарева сечения и требует усилий в процессе лечения.
Атрофический шрам возникает из-за недостатка коллагеновых волокон. Такие дефекты выглядят впалыми, истонченными, имеют яркую окраску (красную или лиловую). Они малоэластичны и внешне напоминают растяжки — еще одну распространенную эстетическую проблему, с которой сталкиваются женщины при беременности.
Осложнения и тревожные симптомы
Патологический рубец может развиваться по многим причинам, включая инфекционные, воспалительные процессы и другие осложнения в ране после кесарева. Чтобы вовремя выявить развивающиеся нарушения и назначить адекватное лечение, врач обращает внимание на «тревожные звоночки» — симптомы, указывающие на развитие раневой инфекции5:
- отек тканей,
- покраснение,
- болезненность,
- гноевидные выделения.
Как правило, раневая инфекция, влияющая на формирующийся шрам, развивается на 4–7-й день с момента операции5. При отсутствии эффективной терапии она усугубляется, вызывая системную воспалительную реакцию с повышением температуры свыше 38 °C, ухудшением общего самочувствия и другими патологическими симптомами. Лечение подобных нарушений может включать прием рекомендованных врачом антибактериальных препаратов, а также специальную хирургическую обработку раны5.
На процесс заживления и формирование полноценного рубца также может влиять образование гематом и сером в области рассечения. Эти образования представляют собой скопления крови и сыворотки соответственно. Такое осложнение встречается у 2–5% женщин после кесарева сечения, может провоцировать расхождение раны и присоединение инфекции, что, в свою очередь, замедляет процесс восстановления5.
Можно ли убрать шрам от КС
Удаление заметного рубца беспокоит многих женщин, которые перенесли КС. Рациональная тактика, которую в данном случае может рекомендовать врач, предусматривает комплексный подход, включающий эффективные терапевтические и физиотерапевтические методы, а также косметологические процедуры и наружные косметические средства для восстановления и регенерации кожи4.
Терапевтические средства
Чтобы скорректировать выраженный шрам, оставшийся после кесарева, разгладить или осветлить патологический рубец, специалист может назначить следующие группы препаратов4:
- кортикостероиды,
- иммуномодуляторы,
- витаминные добавки,
- флавоноиды (фитоэкстракты),
- аминокислоты и другие препараты.
Не стоит применять какие-либо лекарственные средства самостоятельно — лечение должен назначать врач с учетом индивидуальных особенностей пациентки и патологических изменений ее кожи после кесарева. Также специалист определяет подходящую дозировку и способ применения того или иного препарата: некоторые из них вводятся инъекционно, а другие предназначены для наружного нанесения на шрам.
Скорректировать рубец, восстановив нормальный состав и структуру внеклеточного матрикса, помогают ферментные препараты. К этой категории относится крем «Имофераза», в основе которого используется гиалуронидаза пролонгированного действия. Фермент улучшает питание кожи, стимулирует регенерацию и увеличивает эластичность рубцово-измененных дефектов. Это помогает уменьшить шрам от кесарева сечения вне зависимости от его типа и срока существования.
Гиалуронидаза влияет непосредственно на структуру патологической соединительной ткани, способствуя предотвращению формирования грубого дефекта. Применять крем можно сразу после эпителизации раны (обычно на этот процесс уходит от 2 до 3 недель). Стабилизация фермента в составе формулы обеспечивает его высокую активность и пролонгированное действие, поэтому крем рекомендовано наносить всего 2 раза в день — этого количества будет вполне достаточно для достижения заметного эффекта.
При регулярном нанесении крема «Имофераза» на рубец заметить первые эффекты можно уже через 4 недели6. Он уменьшает пигментацию и выравнивает тон кожи в области дефекта, восстанавливает барьерно-защитные функции и повышает эластичность рубцовой ткани7,8. Благодаря этому шрам, оставшийся после операции, постепенно выравнивается, его текстура становится более плоской, а тон — равномерным.
Крем «Имофераза», прошедший дерматологический контроль, отличается максимально сниженной токсичностью, не оказывает кожно-раздражающего и аллергизирующего действия. В составе формулы отсутствуют парабены и отдушки, а кремообразная текстура средства обеспечивает быстрое впитывание и максимальный комфорт при нанесении.
Физиотерапевтические и косметологические методы
Удаление рубцовых дефектов от кесарева может включать физиотерапевтические и косметологические процедуры. К этой категории относится лазерная терапия. Под воздействием лазерного луча коллагеновые волокна сокращаются или разрушаются, благодаря чему рубец размягчается и уменьшается в размерах. В некоторых случаях такой метод может дополняться нанесением лекарственного средства для более выраженного действия4.
С помощью лазера также может выполняться шлифовка кожи. В этом случае шрам, оставшийся после кесарева, выравнивается и осветляется в процессе отшелушивания омертвевших клеток. Такие процедуры положительно влияют на клеточную регенерацию, стимулируют синтез собственного коллагена и улучшают кровообращение в тканях.
Удаление рубцовой ткани могут дополнять средства, содержащие силикон: пластыри, пластины, гели. Их накладывают на рубец после кесарева, чтобы поддерживать оптимальный уровень увлажнения, защищать измененную область от высыхания и травматизации. Это способствует восстановлению водного баланса в кожном покрове, препятствует патологическому разрастанию соединительной ткани и помогает уменьшить шрам4.
Еще один эффективный метод воздействия на патологический рубец, который может рекомендовать врач после исключения медицинских противопоказаний, — криодеструкция, или коррекция жидким азотом. Низкие температуры приводят к повреждению микроциркуляторного русла — как следствие, клетки разрушаются, а рубцовый дефект, оставшийся от перенесенного кесарева, постепенно выравнивается4.
Рекомендации по профилактике заметных рубцовых дефектов
Удаление уже сформировавшихся шрамов — достаточно сложный и длительный процесс, результат которого не всегда оправдывает ожидания женщин. Добиться наилучшего косметического эффекта помогают меры профилактики, которые следует начинать сразу после перенесенного кесарева сечения.
Повязку, которую наложил врач на разрез в области живота, обычно снимают уже через 6 часов после завершения операции. В дальнейшем женщина может принимать душ и самостоятельно следить за состоянием формирующегося шрама — какое-либо специальное лечение, антисептическая обработка и прочие процедуры в норме не требуются1.
Впрочем, это еще не значит, что новоиспеченная мама может вести привычный образ жизни без каких-либо ограничений, — после перенесенного кесарева, пока рубец из молодой соединительной ткани не станет достаточно прочным, важно ограничить подъем тяжестей, превышающих вес новорожденного. Такое ограничение следует соблюдать в течение 4–6 недель с момента родов для лучшего заживления и нормального формирования тканей в области шрама1.
При наличии медицинских показаний и по рекомендации лечащего врача женщине после кесарева сечения может быть показано ношение специального абдоминального бандажа — он помогает уменьшить дискомфортные ощущения и болевой синдром, что положительно влияет на подвижность и качество жизни. Кроме того, считается, что при ношении бандажа осложнения в виде гематом возникают реже, а полноценный рубец формируется быстрее8.
Что касается наружных средств для восстановления кожи, которые рекомендовал женщине ее лечащий врач, начинать их использование следует как можно раньше (оптимально — с фазы пролиферации, т. е. в среднем через 3 дня после кесарева). Такие процедуры помогают предотвратить образование грубого косметического дефекта и сделать рубец менее заметным4.
Чтобы шов хорошо заживал, а шрам впоследствии был аккуратным и практически незаметным, с момента родов и до полного заживления раны важно внимательно относиться к состоянию кожи и организма в целом. При возникновении любых патологических симптомов, таких как сильная боль, покраснение, отек и т. д., важно обращаться за помощью к специалистам — это поможет предупредить развитие более серьезных осложнений после кесарева сечения.
Список использованной литературы
- Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. — 2024 — URL: Ссылка на источник.
- Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- Сидорова Т. А., Мартынов С. А. Факторы риска и механизмы формирования дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения // Гинекология. — 2022 — Т. 24, № 1 — С. 11–17. — URL: Ссылка на источник.
- Черняков А. В. Профилактика и лечение патологических рубцов в хирургической практике // Русский медицинский журнал. — 2017 — № 28 — С. 2063–2068. — URL: Ссылка на источник.
- Профилактика и лечение раневых инфекций после кесарева сечения / К. Ю. Крылов, Н. Н. Рухляда, Е. И. Бирюкова, Л. Ш. Цечоева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2022 — Т. 181, №5 — С. 70–76. — URL: Ссылка на источник.
- Перламутров Ю. Н., Ольховская К. Б. Эффективность крема, содержащего стабилизированную гиалуронидазу, для коррекции рубцовых изменений кожи // Consilium Medicum. Дерматология. — 2017 — № 1 — С. 5–9. — URL: Ссылка на источник.
- По данным клинической апробации по оценке эффективности и переносимости крема Имофераза® ООО «НПЦ «КосмоПродТест».
- Influence of Abdominal Binder Usage after Cesarean Delivery on Postoperative Mobilization, Pain and Distress: A Randomized Controlled Trial / I. Karaca, M. Ozturk, I. Alay [et al.] // The Eurasian Journal of Medicine. — 2019 — Vol. 51, № 3 — P. 214–218. — URL: Ссылка на источник.
